Wat Alcoa's veiligheidsrevolutie ons leert over GMP middle management

Wat Alcoa's veiligheidsrevolutie ons leert over GMP middle management

Paul O'Neill's eerste aandeelhoudersvergadering als CEO van Alcoa in 1987 verliep niet zoals iemand had verwacht. Hij liep een balzaal in het Marriott in Manhattan binnen en had het vrijwel uitsluitend over arbeidsveiligheid. Niet over marges, niet over marktaandeel. Fondsmanagers verlieten de zaal om hun brokers te bellen met het advies om te verkopen.

In de dertien jaar die volgden groeide Alcoa's marktwaarde met een factor vijf en daalde het aantal arbeidsongevallen tot een fractie van het sectorgemiddelde.

Het interessante is wat O'Neill feitelijk veranderde. Hij hield geen toespraken over veiligheid als prioriteit. Hij gaf fabrieksmanagers en ploegchefs de bevoegdheid om productielijnen stil te leggen zodra ze een risico zagen. Geen goedkeuring nodig. En hij verkortte de rapportageketen: veiligheidsincidenten moesten binnen 24 uur op zijn bureau liggen, mét een herstelplan, rechtstreeks van de fabrieksmanager. Niet gefilterd via een VP.

Dat dwong iets af. Supervisors konden niet meer alleen melden wát er was gebeurd. Ze moesten hun eigen processen goed genoeg begrijpen om uit te leggen waaróm het was gebeurd.

Toen mensen doorkregen dat de bevoegdheid echt was, begonnen managers die jarenlang op problemen hadden gezeten ze eindelijk aan te kaarten. Er kwamen ook zaken naar boven die niets met veiligheid te maken hadden — procesinefficiënties, communicatieproblemen tussen ploegen — omdat dezelfde mensen die gevaren zagen ook verspilling zagen. Ze hadden er alleen nooit een kanaal voor gehad.

De parallel met farma

Ik heb het grootste deel van mijn carrière in GMP-gereguleerde productieomgevingen gewerkt, en het structurele probleem is hetzelfde. Kwaliteitsbeleid wordt op corporate niveau geschreven. SOP's worden op operatorniveau getraind. Maar de vertaling daartussen — wat betekent deze afwijking eigenlijk, is deze change control een serieuze risicobeoordeling of gewoon een formulier om in te vullen, wat doe je als de batch onder druk staat en iemand een shortcut voorstelt — dat gebeurt in het middle management. Productiesupervisors, QA officers, teamleiders.

In de meeste organisaties waar ik heb gewerkt krijgt die groep de minste ontwikkeling. En het resultaat ziet er precies uit zoals je zou verwachten. Root cause onderzoeken blijven oppervlakkig, niet omdat mensen het niet belangrijk vinden, maar omdat niemand ze heeft laten zien hoe je voorbij de voor de hand liggende oorzaak kijkt. Change control wordt papierwerk omdat ze het boven zich zo hebben zien behandelen. Kwaliteitscultuur leeft op management review slides en sterft ergens tussen de vergaderruimte en de productievloer.

O'Neill begreep iets dat ver voorbij aluminium reikt: zoek de laag waar operationele beslissingen werkelijk worden genomen, en investeer daar. In de farmaceutische productie is dat het middle management.

Wat er verandert als je dat doet

Een supervisor die begrijpt waaróm een cleaning validatie protocol bestaat, legt het anders uit aan zijn team dan iemand die alleen weet dat het verplicht is. Dat zie je zes maanden later terug in minder herhalingsafwijkingen. Een QA officer die change control behandelt als een risico-instrument in plaats van een formulier vangt het interactie-effect dat een vinkjes-aanpak mist. Een teamleider die een human error fatsoenlijk kan onderzoeken vindt de planningsdruk of de dubbelzinnige SOP eronder, en het oplossen daarvan voorkomt de volgende drie incidenten in plaats van alleen dit ene af te sluiten.

Je hebt hier geen andere mensen voor nodig. Je moet de mensen ontwikkelen die het werk al doen.

(Voor de data integrity liefhebbers: ja, ik ben me ervan bewust dat ALCOA — Attributable, Legible, Contemporaneous, Original, Accurate — dit waarschijnlijk de meest toepasselijke analogie in de sector maakt.)